이삭의집 운동장 사용

								결재	담당자	행정실장	교 장
1.접수번호	제 호
2.사용허가 신청자
1) 성명(대표자명)
2) 직업(단체명)
3) 주 소
4) 연 락 처
3.사용허가 신청내용
1) 시 설 명							2) 사 용 목 적
3) 사 용 일							4) 사용기간(시간)
5) 사 용 인 원							6) 사용료(원)
7) 비 고		계좌:농협 557-01-355145 예금주:이삭의집 TEL:031-872-3884 /FAX:031-873-3884
위와 같이 귀 시설을 일시 사용함에 있어 제반규정을 준수할 것을 서약하고 일시 사용허가를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 201 년 월 일 대표자 성명 : (인) 이삭의집 원장 귀하
접 수		일 자				년 월 일
		방 법				문서, 구두, 기타
		접 수 자				직 : 성명:

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접 수 증
사용시설물명
사용일자 및 시간	년 월 일 시 분 ~ 년 월 일 시 분( 시간)
사 용 료	금 원(\ )
사 용 자

서     약     서

이삭의집 시설물 사용시 발생되는 다음의 일들에 대한 모든 책임이  본회에 있음을 서약합니다.

1. 시설물 사용중 발생되는 안전사고에 대한 민,형사상 책임

2. 시설물 사용시 발생되는 시설 기물 파손에 대한 변상책임

3. 시설물 사용중에 발생되는 쓰레기 청소(분리수거 엄수)의  책임

※ 이삭의집내의 모든 장소는 금연구역입니다.

4. 시설내에 화분 파손 주의-파손에 대한 변상책임

년      월     일

단체명 :

대표자 :              (서명)

이삭의집 원장    귀하

확     약     서

상기 본인은 아동복지시설 이삭의집 시설 사용 신청 및 추첨에 있어 어떠한 부정한 방법을 사용하지 않았으며,  추첨결과 계약당사자로 선정된 이후에라도 사용자와 계약자가 일치하지 않는 등 사용허가 취소 사유에 해당됨이 확인되는 즉시 사용허가를 취소하며 향후 2년간 이삭의집 시설 이용허가에서 제외되는 등 어떠한 불이익을 받아도 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

년      월     일

단체명 :

대표자 :              (서명)

이삭의집 원장    귀하

위  임  장

대 리 인	성 명	(인)
	전 화 번 호
	주 소

이삭의집 운동장 사용허가를 위한 추첨행위에 대해 일체의 모든 권한을 상기 대리인에게 위임함.

위 임 자	성 명	(인)
(대표자)	전 화 번 호
	주 소

20  년      월     일

이삭의집 원장  귀하

회원 명부

단체명 :

번호	성명	생년월일	연락처(핸드폰)	주소	본인서명	비고
						서명인은 개인정보법 제15조(개인정보의 수집•이용)에 의거 이삭의집 운동장 관리상 귀하의 개인정보(성명, 생년월일,연락처,주소)를 수집하는 것에 동의하며 귀하의 개인정보는 이삭의집 운동장 관리 목적이외에는 사용되지 않으며, 기록물관리 기간까지 보유됨을 알려드립니다.

※ 동 양식은 임의 변경이 불가 함.